肝細胞がん
肝細胞がんの約95％以上に慢性肝炎や肝硬変の合併を認め、95％以上で肝炎ウイルスの持続感染が見られます。原因ウイルスの内訳として、C型肝炎が約70％、B型肝炎が20％となっています。C型肝炎からの肝臓がんは60代にあり、B型肝炎からの発生は40-50代にあります。いずれも男性に多く見られます。
症状
肝硬変の症状（肝腫大・右季肋部痛など）がしばしばみられ、持続する発熱も稀ではありません。時には、腫瘍が腹腔内に破裂して、急激な腹水の増加と低血圧症状（ショック）を認めることもあります。
診断
肝機能検査以外に、腫瘍マーカー（AFP、PIVKA-Ⅱ）が有用です。腹部超音波検査（エコー）も有用で1cm以上の腫瘍は見つけられるようになってきています。エコーで疑わしい病変があった場合には、CT検査やMRI検査が有用です。最終的には、肝臓の組織検査（肝生検）を行い、確定診断を行います。
治療
大きさや進展程度、肝臓の機能評価次第ですが、まずは外科的切除が行われます。ただし、3cm以下であれば、ラジオ波焼灼療法（RFA）が行われ、負担も少なくて済みます。切除が難しい場合は、経カテーテル肝動脈塞栓術（TACE）が行われますが、再発率がやや高く、根本的な治療になり得ないところがあります。
また上記の治療が難しい場合は、抗癌剤治療があります。近年、新薬が次々と発表されており、薬剤選択や副作用の面からも症例が豊富な総合病院の肝臓専門医に委ねるのがよいでしょう。
2020年夏には肝細胞がんに対する肝移植の適応もさらに広がり、症例数の増加が期待されています。
原発性硬化性胆管炎（PSC）
原発性硬化性胆管炎は胆管が炎症を起こし、狭窄を来たし、胆汁の流れが悪くなることで肝硬変、肝不全となる進行性の病気です。男性に多く、20代と60代にピークをもつのが特徴で、患者数は1200人ほどと推定されています。若い方では、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎）、高齢者では膵炎の合併が多いです。膵炎の中には免疫が関与する自己免疫性膵炎に合併した胆管炎が含まれていることもあり、注意が必要です。
原因
胆管粘膜に対する免疫システムの破綻が胆管障害の原因と考えられていますが、詳しいことは分かっていません。
診断
病歴や血液検査やCT・MRI検査などから原発性硬化性胆管炎が疑わしい場合は、胆管内に造影剤を流す検査（ERCP）を行い、胆管造影所見をもって、診断ということになっています。肝臓の組織検査（肝生検）を行うこともあるようですが、この病気に特徴的な所見が得られる頻度は低く、ほとんど行われません。大腸の病気を合併していることが多いため、大腸カメラ検査は必須です。
治療
胆汁の流れを緩和するために、ウルソデオキシコール酸の内服を行います。これで肝機能の改善は期待できますが、予後の改善には繋がらないという報告もあります。ステロイドは基本的に効果は無く、推奨されていません。胆汁の流れを改善するために、胆管の狭い部分にチューブ型のステントを留置が有効なことがあります。肝不全に至った場合は、肝移植が唯一の治療法ですが、移植後の再発も高いと言われています。
予後
移植をしない場合、5年生存率が75％と言われており、できれば肝移植が望ましいです。また、胆管がんや炎症性腸疾患からの大腸がんのリスクも高く、長期的な経過観察が必要です。
原発性胆汁性胆管炎（PBC）
原発性胆汁性胆管炎は2016年までは原発性胆汁性肝硬変と呼ばれていた病気です。この病気が肝硬変の段階で見つかることが多いため、肝硬変という病名が付いていましたが、近年、多くの症例が肝硬変に進展する前に診断されるようになり、現行名に変更となりました。自己免疫システムの破綻で、肝臓内の胆管が障害されて、胆汁の流れが悪くなる、慢性・進行性の肝臓の病気です。自己免疫性肝炎と同様に中年女性に好発し、患者は5-6万人と推定され、稀な病気とは言えません。特効薬が無く、肝硬変から肝不全へ進行するような患者さんは、肝移植が唯一の治療法となります。
原因
抗ミトコンドリア抗体が高頻度で陽性になったり、自己免疫疾患の合併症が多いことから、自分自身の免疫が関与していると考えられますが、はっきりしたことは分かっていません。
診断
中年以降の女性で、肝機能や胆管の状態を示す項目（ALP、γ-GTP）が上昇していれば、本疾患を疑い、IgMと抗ミトコンドリア抗体を測定します。肝生検を行って、組織診断で確定診断となります。
治療
ウルソデオキシコール酸（ウルソ）やベザフィブラートが肝機能の改善には有効ですが、自己免疫性肝炎のように、ステロイドは効きません。痒みも伴うことが多いので、イオン交換樹脂製剤コレスチミドや抗ヒスタミン剤などの内服薬でコントロールをすることが多いです。
予後
本疾患の主な死因は、肝不全です。80％の症例は、肝機能異常のみで症状を伴わないことが多いです。病状が進行すると、皮膚の痒みや黄疸、食道・胃静脈瘤、腹水などの症状が出てきます。無症状のまま、長期経過する症例も多いですが、20％は症状が出て、そのうち、20％は肝不全で死亡すると言われています。黄疸が出れば、肝移植を検討しなければなりません。症状のある場合は、指定難病の公費助成が受けられます。
脂肪肝
原因
肥満・高カロリー輸液・アルコールの飲み過ぎ・ステロイド・甲状腺ホルモンの異常・低栄養などが挙げられます。
【症状】脂肪肝だけでは原則無症状です。
診断
血液検査ではコリンエステラーゼ（ChE）が上昇します。超音波検査では肝臓全体が白っぽくなり、裏にある腎臓と比較することで一目瞭然です。
治療
背景疾患にもよりますが基本的に治る病気です。アルコールやカロリー摂取オーバーが原因であれば、控えることでほぼ軽快します。
自己免疫性肝炎
自己免疫性肝炎は、免疫制御システムが異常を来し、自分の肝臓細胞を傷害することで引き起こされる肝機能障害で、特に中年女性に多く発症します。患者数は2万人とも推定されています。適切な治療を行わないと、慢性肝炎から肝硬変に進行しますが、ステロイドが奏功し、病状の進行を抑えることが可能です。
原因
自己免疫の関与が考えられていますが、その機序は明らかではありません。特定の遺伝子異常がありますが、検査は保険適応外です。
症状
症状はないことが多く、健診で肝機能異常を指摘され、偶然見つかることが多い病気です。
診断
肝機能異常、IgGや自己抗体が高値で、ステロイドが著効すれば、確定診断です。必要に応じて肝生検を行う場合があります。
治療
ステロイドが著効するため、第一選択薬です。ステロイドは十分量から開始し、肝機能の改善後に漸減します。軽症例ではウルソデオキシコール酸も有効です。ステロイドが奏功しない、再燃する場合は、免疫抑制剤を使用することもあります。
医療費補助制度
2015年より条件付きですが医療費助成の対象疾患に含まれましたので、条件を満たせば公費助成が受けられます。
慢性B型肝炎について
B型肝炎は、B型肝炎ウイルスに感染することで肝臓が炎症を起こす病気です。感染した時期や健康状態によって、一時的な感染で終わるか、感染が生涯続く「キャリア」になるかに分かれます。日本のB型慢性肝炎の方の多くは、免疫が未熟な新生児期～幼少期（2－3歳くらいまで）に感染し、約9割の方が自身の免疫力で症状が出ないキャリアの状態になっており、主に母子感染が原因です。日本の大多数を占めるタイプBとCは成人期に感染しても慢性化せずに自然にウイルスが排除され治ります。しかし、欧米型のタイプAが性的接触で感染し、慢性化（キャリア化）する例が年々増加中です。キャリアになれば、高い確率で肝臓がんに至ります。
日本において、キャリアの方は110～140万人いるとされていますが、その半数の方が自分自身がB型肝炎ウイルスに感染したことを知らないと推計されています。血液検査で、B型肝炎ウイルスの感染歴、活動性があるか、増殖する力がどの程度かなどを評価することができます。もし、ウイルスが肝臓の中にいる状態であれば、肝硬変や肝臓がんになるのを防ぐためにも、治療をする必要があります。残念ながらウイルスを完全に排除する薬は今のところ開発されていないので、長期間治療を続ける必要があります。しかし、薬でウイルスを減らすことはできます。
診断
B型慢性肝炎を疑えば、HBｓ抗原を測定します。S抗原が陽性ならば、B型肝炎ウイルスに感染していると考えます。当院ではさらに病状を把握するために、一般肝機能検査・肝がんマーカーとともに、e抗原や抗体、DNA量などを測定し、腹部超音波検査を行い、肝臓の状態を把握します。
B型慢性肝炎の自然経過
肝機能（特にALT（GTP））の上昇が続く場合は、予後が悪いため、積極的に抗ウイルス両方を導入する必要があります。また、e抗原が陰性のキャリアの方も、DNA量が高く、ALT（GTP）値が異常であれば、治療開始の適応です。ウイルスを完全に除去することは非常に難しいですが、微量以下に保つことができれば、発がんリスクも下げられます。
B型慢性肝炎の治療方針
抗ウイルス治療の目的は、慢性肝炎の方の生命予後と生活の質（QOL）を改善することです。放置すれば、高い確率で肝硬変、肝がん、肝不全となっていきます。抗ウイルス治療として、ペグインターフェロン治療や核酸アナログ治療を行います。ガイドラインでは、初回治療の慢性肝炎症例に対して、原則としてインターフェロン単独治療を推奨しています。特に若い方や妊娠希望がある方は、核酸アナログ製剤長期投与を回避したいところですので、インターフェロン治療が優先されます。インターフェロンが効かない方や肝硬変に至っている方は、核酸アナログ製剤を投与します。薬の種類も多く、その選択や副作用・継続・中止のタイミングなどの問題もありますので、こちらの治療が必要な方は、連携する医療機関へご紹介させていただきます。
医療費助成制度
国と自治体から医療費の助成が受けられます。 申請書はお近くの保健所に提出して下さい。
B型肝炎ワクチン定期接種
1986年以降、母子感染防止事業が奏功し、新規のB型肝炎母子感染は激減しています。その代わり、B型肝炎ウイルスに感染しているお子さんからお子さんへの感染が多くなっており、2016年10月から、生まれた全ての赤ちゃんを対象として、ワクチン接種が開始されました。2016年4月以降に出生した赤ちゃんを対象に生後2,3,7-8ヶ月の計3回、1回0.25mlの皮下注射を1歳までに受ければ、費用は公費で負担されます。
慢性C型肝炎
C型肝炎はC型肝炎ウイルス感染者の血液を介して感染します。感染すると、70％の方が持続感染状態（キャリア）となります。キャリアの方のうち10-20％で、20-30年の経過で肝硬変となります。肝硬変からの発がん率は年間約8％です。男性、高齢、飲酒、ALT（GPT）異常値、糖尿病、肥満などがリスクとしてあげられています。
2011年時点ですが、日本において、C型肝炎ウイルス感染者は98～158万人と推定されています。そのうち約30万の方が、自分自身が感染していることを知らないとされ、20～80万の方が、感染したことを知っているが受診していない、もしくは通院をやめてしまっているとされています。精密検査をしたけれど、通院していない理由は、「症状がない」「医師に通院は必要ないと言われた」「経過観察で大丈夫と言われた」「検査や治療費がかかる」などが上位に挙げられています。症状がないために、放置すると、確実に肝臓の状態は悪化します。それに伴い、肝臓がんの発症率も高まりますので、症状がなくても早期からの治療が必須です。
診断と評価
診断はC型肝炎ウイルスの抗体を調べます。陽性だとしても、現在感染中かどうかは分かりませんので、ウイルス量を調べます。慢性肝炎の状態では症状が出ることは少なく、またALT（GPT）値が正常でも、キャリアの方の70％は肝臓の線維化が進んでいることが分かっているので、治療開始することをお勧めします。C型肝炎になることで、癌以外にも、腎臓病・糖尿病・心不全など様々な病気を引き起こすリスクがあります。
治療
治療ガイドラインに沿って行われます。対象は状態の良い肝硬変の方までが対象となります。ウイルス型を問わず、初回治療・再治療ともにインターフェロンを用いない薬剤の組み合わせで行われます。多くの薬剤があり、以前ウイルスの排除がうまくいかなかった方でもほぼ完治が見込めるまでになりましたが、副作用・効果も様々で、難易度が高い総合的な判断を要しますので、連携する医療機関へご紹介させていただきます。
抗ウイルス治療の適応がなかった、治療を行っても、ウイルスを排除できなかった方
などは、肝炎を沈静化し、肝硬変や肝臓がんへの進展を遅らせる意味で、肝保護療法を行います。使用される薬剤は、ウルソデオキシコール酸、グリチルリチン製剤（いわゆる強ミノ注射）、小柴胡湯という漢方薬があります。これらに加えて、2006年より瀉血療法が保険適応になっています。この治療は、肝臓に蓄積する鉄分が発がんと関連していることから、フェリチン値＜10ng/mlもしくはヘモグロビン値＜11g/dLに設定して、外来で2-4週ごとに一回200-400mlの血を抜きます。6－8回程度で目標に達することが多いです。その後は数ヶ月に一回治療を行い、目標値を維持していきます。
医療費助成制度
国と自治体から医療費の助成が受けられます。 申請書はお近くの保健所に提出して下さい。
非アルコール性脂肪肝炎（NASH）
生活環境や食生活などのライフスタイルの変化に伴って、肥満人口が増加しており、糖代謝異常、コレステロール異常、高血圧などを認めるメタボリックシンドロームが注目を集めています。アルコールが原因ではない、脂肪肝で肝障害を伴って、肝臓が硬くなり（線維化）、肝硬変や肝臓がんが発症する病気です。日本にも300万人の患者がいると言われています。
診断
確定診断は肝生検（組織診断）で行います。またアルコールを一切飲まない人だけがなるわけでは無く、エタノール換算で男性30g/日、女性20g/日未満の方も含まれます（20gはビールなら中瓶1本、ワインなら1/4本、日本酒1合で、意外と多いですよね）。血液検査では最近、新しい肝線維化マーカーが保険適応となっており、線維化が進行した症例診断への有用性も報告されています。画像診断では、超音波検査以外にMRIを使った血流評価（エラストグラフィー）の信頼性が高いです。
治療
食事療法
総エネルギー摂取量を25-30kcal/kg（標準体重）/日として、タンパク質も1.0-1.5kcal/kg（標準体重）/日、脂肪は総摂取エネルギーの20％以下が望ましいとされています。食事療法を頑張ることで、肝機能やインスリン抵抗性の改善や内臓脂肪量が減少することも報告されています。また体重を5％落とすだけで、生活の質が改善し、7％で肝の脂肪化が軽減されるとも言われています。
運動療法
体重を減少させるだけではなく、長期的な運動によって、筋肉量が増加し、インスリンの感受性と基礎代謝を高める効果が期待できます。実際に体重減少を伴わなくても、30-60分の有酸素運動をするだけでも、肝炎を改善させることも報告されています。
薬物療法
色々な薬が試されていますが、今のところ、長期予後に関するエビデンスが乏しいのが現状です。実際には、高血圧や糖尿病、コレステロール異常症などに対する治療を行っています。
有効性が示されている薬をご紹介します。糖尿病薬ではピオグリタゾン（アクトス®）ですが、前立腺がんや膵臓がん、体重増加、女性における骨折などの副作用に注意が必要です。その他、SGLT-2阻害薬やGLP-1が有望な薬です。特にGLP-1は胃の運動を抑える働きがあり、食べたものの消化を遅らせることで満腹感が出ます。糖尿病の患者さんでは体重を減らすことが確認できており、この病気にも応用されることが試みられています。
その他、コレステロール異常症に使用するスタチン系の薬剤や高血圧で使用するアンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）およびアンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬なども有用です。また酸化ストレスを予防するビタミンEも有用性が報告されていますが、非アルコール性脂肪肝炎（NASH）に対する保険適応が無いことが難点です。
肝硬変
肝硬変は肝臓が高度の線維化を来たし、見た目には結節を形成した病態です。原因の内訳としては、約50％がC型肝炎、約20％がB型肝炎、約10％ずつがアルコール性肝炎とB・C以外のウイルス性肝炎が占めています。
症状
肝硬変は長期の経過を経て形成された状態なので、突然発症するわけではありません。長期間は無症状で経過した後に、限界を超えると症状が出てきます。自覚症状としては、全身のだるさ・食欲低下・気持ち悪い・腹痛などが多いです。その他、肝臓が腫れるたり、腹水で上の方のお腹が張ったように感じたり、身体がむくんできます。進行具合では黄疸も出てくるでしょうし、胸や肩にクモ状の細い血管が見られたり、手のひらが赤くなったりすることは有名です。男性では乳房が女性のように発達することもあります。胃カメラをすると、食道や胃の静脈が隆起する静脈瘤が見られます。放置すれば、突然破裂し、大量吐血・下血することがありますので、定期的な観察は必要です。
診断
血液検査ではAST（GOT）やALT（GPT）、ビリルビンなどが上昇し、コレステロールやアルブミン・血小板などが低下します。肝臓の線維化の程度をみるには、血小板値が参考になりますし、Ⅳ型コラーゲンやヒアルロン酸を測定することで分かります。腹部超音波検査やCT検査では、肝臓が小さくなり、表面の凹凸が目立ってきます。場合によっては腹水が見られることもあります。
治療
アルコールが原因であれば、まずは禁酒です。腹水に対しては食塩制限と利尿薬を使用します。B型肝炎やC型肝炎が原因であれば、抗ウイルス薬の投与を行います。
予後
5年生存率は50％を超えるまでになっていますが、薬物コントロールや食事・アルコール制限ができないと、進行し、取り返しの付かない状況になってしまうことがあります。現在の肝硬変の最大の死因は、肝細胞がんですので、定期的な検査が必要です。
